השתלת איברים מתורמים חיים בהלכה רבקה לינזר

הקדמה

תרומת הדם הראשונה הידועה הייתה בשנת 1818, ובה ניצלו חייה של אישה שאיבדה דם אחרי לידה. השתלת האיברים הראשונה מתורם חי בוצעה בשנת 1954. ניסים רפואיים מודרניים אלה, ורבים בעקבותם, הצילו את חייהם של אינספור אנשים.

ערך חיי אדם וקדושת החיים הינם ערך בסיסי ביהדות. לפי המשנה בסנהדרין ד, ה, "כל המקיים נפש אחת, מעלים עליו כאילו קיים עולם מלא". התורה מצווה בויקרא יט, טז: "לא תעמוד על דם רעך". בפרשנים ובתלמוד מובאות מחלוקות לגבי שיעורה של מצווה זו. הפסיקה המודרנית ניצבת מול אתגרים חדשים להגדרת היקף המצווה לאור הזמנים המשתנים וההתפתחויות המשמעותיות בעולם המדע והרפואה. התפתחות הכתיבה ההלכתית בנושא תרומת איברים היא דוגמא טובה של היחסים ההדדיים בין הלכה ורפואה מודרנית. מאמר זה יסקור את הגישה ההלכתית כלפי תרומת איברים על ידי תורמים חיים, לחיוב ולשלילה, ויבדוק האם יש מקרים שבהם ההלכה מחייבת תרומת איברים.

רקע

לאור הפער ההולך וגדל בין הדרישות להשתלות לבין מספר התורמים הקיים, יש צורך תמידי למצוא מקורות נוספים לתרומה. לתרומה חיה יש מספר יתרונות: האיברים הנתרמים זמינים במידה רבה יותר, זמן התרומה גמיש יותר, ובאופן כללי התרומה יעילה יותר. כיום בין האיברים המושתלים מתורמים חיים נכללים כליות, ריאות, לבלב, כבד, עור, מח עצם, מעי, ודם. על מנת לדון בהשלכות ההלכתיות של תרומת האיברים, חשוב להבין את ההשפעה של כל תרומה על התורם, ולהבחין בין סוגים שונים של תרומה.

בתרומת כליה, נתרמת אחת משתי כליות בריאות. לפי רוב המחקרים אין בדרך כלל השפעה משמעותית על חיי התורם. לרוב הכליה הנותרת תגדל מעט ותעבוד קשה יותר. עם זאת, לתורם לא תהיה כליה "לגיבוי" במקרה של מחלה או פציעה בכליה שנותרה.¹

בתרומת ריאה, נלקחת אונת ריאה בריאה מאדם חי. תפקוד הריאות של התורם ייחלש מעט כתוצאה מהתרומה. בדרך כלל יש צורך בשתי אונות, כאשר כל אונה מגיעה מתורם אחר, כדי להשתיל שתי ריאות בריאות. תרומה חלקית של לבלב ומעי אפשריים באופן דומה. ריאות, לבלב, ומעי אינם רגנרטיביים, אבל התורמים לרוב אינם סובלים מבעיות משמעותיות עם תפקוד ירוד בעקבות תרומה.
בתרומת כבד, חלק מן הכבד נתרם ומושתל. הכבד שנותר מסוגל להמשיך ולתפקד באופן רגיל, והכבד המושתל גם הוא מספיק להמשך תפקוד רגיל של מקבל התרומה. במהלך כחודשיים לאחר ההשתלה, שני חלקי הכבד – זה שנתרם וזה שנותר – חוזרים לגודל טבעי, ומאפשרים תפקוד מלא עבור התורם והנתרם. תרומה זו יותר יעילה בדרך כלל מתרומת כבד לאחר המוות.

תרומת מח עצם עברה מספר שינויים בשנים האחרונות. כיום, תרומת מח עצם היא רק אחת מתוך שתי מתודות לאיסוף תאים לייצור מח עצם. בעזרת מחט שואב רופא מח עצם משני צידי עצם האגן האחורי. ההליך מתבצע בהרדמה כללית. מח עצם מתחדש בתוך מספר שבועות. מתודה פחות פולשנית היא השתלת תאי גזע, הליך שבו תאי גזע נשאבים דרך אפרזיס (סינון הדם). התורם מקבל תרופה שמגבירה את ייצור מספר תאי הגזע המוזרמים לתוך הדם במשך מספר ימים לפני האפרזיס. לאחר מכן הדם נלקח ומסוננים מתוכו תאי הגזע. ההליך אורך מספר שעות ודומה לתרומת רכיבי דם כגון תרומת טסיות. ההליך גורם לאי נוחות מינימאלית. שלא כמו תרומת מח עצם, לביצוע הליך זה אין צורך בהרדמה.

התרופה שניתנת לתורם לגירוי שחרור תאי גזע ממח העצם לתוך הדם עשויה לגרום לתופעות לוואי, אבל אלה בדרך כלל עוברים מעצמם בתוך 2-3 ימים מהפסקת נטילת התרופה. רגנרציה של מח עצם ותאי גזע מתרחשת בתוך כשלושה שבועות.

בתרומת דם ותרומת רכיבי דם כמעט ולא כרוך סיכון. רגנרציה של הדם מתרחשת בתוך 4-6 שבועות.

האם מותר לתרום איברים לפי ההלכה?

ישנה ספרות ענפה על תרומת איברים בהלכה. בימיה הראשונים של השתלת איברים הדיון נסוב על ההיתר או האיסור לתרום איברים, בשל הסכנה בתהליך התרומה. האם מותר לאדם להתיר לעצמו להיכנס למצב של סכנה על מנת להציל אדם אחר? האם חובה לשמור על בריאות הגוף למרות הסכנה לאחר? שאלות אלה ואחרות עומדות בבסיס הדיון ההלכתי בתרומת איברים חיים.

בבבא מציעא סב, א, יש דיון בפסוק "וחי אחיך עמך". התלמוד מצטט ברייתא ידועה על שני אנשים שהולכים במדבר. לאחד יש מספיק מים לאדם אחד לפני שיגיעו למקור מים, אבל אם הוא ישתה את כל המים השני ימות. אבל, אם הם יתחלקו במים, שניהם ימותו. התנא בן פטורא מסביר שלפי הפסוק עדיף ששניהם ישתו וימותו, ולא יראה חבר אחד במות חברו. הגמרא מעידה שכך הייתה ההלכה עד שבא רבי עקיבא ודרש את הפסוק אחרת, ולמד מן המילה "עמך" שהחובה לשמור על חיי החבר היא רק אם גם אתה תיוותר עמו. אם אתה תמות, אין לך חובה לשמור על חיי חברך, משום שחייך קודמים לחיי חברך. לפיכך, רבי עקיבא דרש שבעל המים יציל את עצמו.

מצד אחד, התלמוד בסנהדרין עד, א קובע שיש למות ולא להרוג אדם אחר. הגמרא מסבירה את ההיגיון מאחורי הקביעה ואף מביאה סיפור שבו רבה אומר לאדם שעדיף שייהרג ולא יהרוג אחר. רבה מסביר כי 'דמך אינו אדום יותר מדמו של הקרבן, ואולי דמו אף אדום יותר'. הואיל ואין אפשרות לדעת ערך חיי מי מהם יקר יותר, אסור להרוג אדם אחד על מנת להציל אחר.

שתי הדוגמאות שמובאות כאן הן קיצוניות. בדוגמא הראשונה, אדם חייב להציל את עצמו לפני שהוא מציל את חברו משום שהמים שייכים לו. בדוגמא השנייה, עדיף למות ולא להרוג אדם אחר. אך מה עושים עם דוגמאות הביניים, שאינן קיצוניות?

תרומת איברים מציבה בפנינו אתגרים שאינם חד משמעיים. קיים טווח של מצבים שבהם תרומת איברים נדרשת. יש מצבים שהם שאלה של חיים ומוות עבור הנתרם, אך יש גם מצבים כמו השתלת רשתית או רחם, שאינם מצילי חיים. בחלק מן המקרים, זו שאלה של איכות חיים. הצורך בדיאליזה קשה ומפריע מאוד את מהלך החיים. השתלת כליות תפטור את התלות התמידית בבית חולים. יש גם הבדל בין איברים שונים בהשפעת התרומה על התורם: איברים רגנרטיביים (כגון דם ומח עצם) שונים מאיברים שאינם רגנרטיבים (כגון כליות). יש לקחת בחשבון את הסכנה לטווח רחוק עבור התורם.

הבסיס לתפיסת תרומת איברים כחובה עשוי להיות הפסוק בויקרא יט, טו: "לא תעמוד על דם רעך". דוגמא אחת להחלת המושג הזה מובאת בסנהדרין עג: "מנין לרואה את חברו שהוא טובע בנהר או חיה גוררתו או לסטין באין עליו שהוא חייב להצילו? תלמוד לומר לא תעמד על דם רעך". הגמרא שואלת אם אנחנו באמת לומדים עיקרון זה מהפסוק בויקרא, או לחילופין מהפסוק בדברים כב, ב: "והשבתו לו". הגמרא מסבירה שיש צורך בשני הפסוקים, אחד כדי ללמדנו שחובה להציל חיי אדם, והשני ללמדנו שאנחנו נדרשים להוציא כסף כדי להציל את האחר. מכאן נראה שיש מצווה להציל אדם שנמצא בסכנה, בין אם הדבר כרוך בהשקעה פיסית, ובין אם הוא כרוך בהשקעה כספית.

בתלמוד אין דיון בנוגע לדרישות ההלכתיות כאשר הצלת חיי האחד כרוכה בסיכון חיי האחר. על אף שבתלמוד מתוארים מצבי סכנה, הראשונים בתלמוד בסנהדרין קוראים את המקור כבסיס לעמדה שאין לסכן חיים על מנת להציל חיי אחר.

בירושלמי תרומות ח, ד מז:א, רבי אימי מוצא את עצמו במצב מסוכן כאסיר. החכמים דנים במצב ובאחריותם לסייע: רבי יונתן טוען 'יכרך בסדין', כלומר יש לעזוב אותו במאסר, שם וודאי ימות. רבי שמעון בן לקיש מבקש להצילו ואומר שיהרוג את השומרים או ימות בניסיון לעשות כן, ומציע למעשה לסכן את חייו על מנת להציל את רבי אימי.

שתי עמדות עולות מתוך המקורות. לפי עמדה אחת, שעל פיה פסקו רוב הפוסקים, אדם אינו חייב לסכן עצמו על מנת להציל את חיי חברו, משום שהתורה צוותה (יומא פה, ב) "וחי בהם - ולא שימות בהם". דין זה חל גם על המצווה "לא תעמוד על דם רעך". נראה שהשאלה היא באיזה סיכון מדובר. ישנם סיכונים יומיומיים שכל אדם מוכן לקחת. ישנם סיכונים שאדם מוכן לקחת על מנת לשמור את רכושו. אי אפשר לדרוש מאדם לבצע כל פעולה שהיא סיכון ממשי לחייו. בין הפוסקים הבולטים בדיון זה נכללים ספר חסידים (גרמניה, מאה 12):

בעל ספר חסידים מסכם על בסיס הדיון בתלמוד שאסור לאדם לסכן את חייו על מנת להציל אחר. הרמב"ם (מצרים, מאה ה-12) מגביל את הדרישה בסנהדרין למצבים שבהם אדם "יכול" להציל. עם זאת, לא ברור אם התנאי חל על האדם שזקוק להצלה (אם הצלתו אפשרית) או על האדם המציל (אם הוא יכול להציל את מי שנמצא בסכנה).

המאירי (צרפת, מאה 13) כותב במפורש שאדם נדרש לנסות ולהציל את חיי האחר רק אם אין סכנה ממשית לחייו:

הטור (מאות 14-13) מביא את לשון הברייתא בסנהדרין ואת לשון הרמב"ם:

הב"ח (פולין, מאה 16/17) מסביר מדוע הטור הרגיש צורך להציג את הרמב"ם כעמדה שנייה שמתנגשת עם המקור בסנהדרין. הוא מפרש את הרמב"ם כמתייחס למצב של סכנת חיים בלבד, ומדגיש שלשון הרמב"ם "ויכול" פירושה שאדם אינו חייב להכניס את עצמו למצב של סכנה כדי להציל אחר.

לפי העמדה השנייה, אדם נדרש לסכן את עצמו במידה רבה על מנת להציל חיים, אפילו במידה גדולה ממה שהיה מצופה על מנת להציל את רכושו. מצוות לא תעמוד שונה ממצוות אחרות משום שחיי אדם תלויים בה.

בעקבות הגישה השנייה, בעל ההגהות מיימוניות (גרמניה, מאה 13) מסיק על בסיס הירושלמי שאפילו אם אדם חייב לשים את עצמו בספק סכנה, עליו להציל את חיי חברו.²

הגהות מיימוניות הל' רוצח א:טו דפוס קושטא

בירושלמי מסיק אפילו להכניס עצמו בספק סכנה.

בירושלמי מסיק אפילו להכניס עצמו בספק סכנה.

ר' יוסף קארו (מאה 16) בחיבורו המונומנטאלי בית יוסף מעיר שאפילו אם יש ספק סכנה אדם נדרש להציל את חברו. לדעתו הואיל והסכנה היא ספק, וחברו במצב של סכנה וודאית, הוא נדרש להציל אדם מישראל, וכאילו קיים עולם מלא.

כך כותב ר' יוסף קארו גם בכסף משנה³, פירושו על הרמב"ם. לעומת זאת, בשולחן ערוך לא משתקפת עמדה זו, אלא: "יכול להצילו" – כלומר, רק אם מסוגל להצילו הוא מחויב בכך, ואם הוא אינו מסוגל, אין כל חיוב להכניס את עצמו למצב של סכנה.

באחרונים קיים דיון נרחב בסתירה זו. הסמ"ע (פולין, מאה 16) מסיק שר' יוסף קארו נטש את עמדתו משום שראה ששלושת עמודי התווך של הפסיקה ההלכתית, הרמב"ם, הרי"ף, והרא"ש, לא נקטו בעמדתו.

סמ"ע תכו:ב

ובהג"מ כתבו דבירושלמי מסיק דצריך אפילו להכניס עצמו בספק סכנה עבור זה והביאו הב"י וכ' ז"ל ונראה שהטעם הוא מפני שהלה ודאי והוא ספק עכ"ל גם זה השמיטו המחבר ומור"ם ז"ל ובזה י"ל כיון שהפוסקים הרי"ף והרמב"ם והרא"ש והטור לא הביאו בפסקיהן מ"ה השמיטוהו ג"כ.

מנחם בן בנימין ריקנאנטי (איטליה, מאה 13) כתב תשובה שבה דן במקרה שבו מושל דרש מיהודי אחד הקרבה של איבר (באופן שאינו מסכן חיים) על מנת להציל יהודי אחר. האם מצב זה דומה לתרומת איברים? המצב מתייחס ליהודי אחד שנתון בסכנה, ויהודי אחר שמוכן להקריב איבר על מנת להצילו. ההנחה היא שכריתת האיבר לא תוביל למוות. ניתן לומר שהמקרים דומים, על אף שאינם זהים.

ספר ריקנאטי תע

אם אמר השלטון לישראל הנח לי לקצץ לך אבר אחד שאינך מת ממנו או אמית ישראל חבירך יש אומרים שחייב להניח לקצץ לו האבר והואיל ואינו מת. וראי' מדאמרי' בע"ז החש בעינו מותר לכוחלת בשבת ומרפש טעמא דשורייקא דעינא בלבא תלו משמע הא אבר אחר לא והשתא יבא הנידון מק"ו ומה שבת שחמורה שאין אבר אחר דוחה אותה היא נדחית מפני פקוח נפש. אבר אחד שנדחה מפני השבת אינו דין שתדחה מפני פקוח נפש.

לפי הריקנאנטי יש היגיון מסוים בכריתת איבר, על פי התלמוד בעבודה זרה כח, שם נאמר שמותר לטפל בדלקת בעין בשבת משום שהעין קשורה ללב, ואיבוד עין עשוי להוביל לאבדן חיים. אם אבדן של איבר אחר אינו מוביל לסכנת חיים, אי אפשר לחלל שבת כדי להצילו. לדעתו ניתן ללמוד מקל וחומר שאם אפשר לחלל שבת לשם פיקוח נפש, אבל לא להציל איבר אחר, ראוי להקריב אותו איבר כדי להציל חיי אדם.

על בסיס הריקנאטי, הרדב"ז (ישראל/מצרים, מאה 16), בן תקופתו של השולחן ערוך, נשאל את אותה השאלה. הוא דחה את עמדת הריקנאטי שדורשת מיהודי לאפשר כריתת איבר. ההיגיון של הריקנאטי מבוסס על השוואה לחובתו של אדם להקריב איבר בשבת אם האבדן לא יהווה סכנה לחייו. הריקנאטי מסביר שפיקוח נפש קודם לשמירת שבת, אבל שמירת שבת קודמת לאבדן איבר. הרדב"ז מבחין בין המקרה של שבת לשאלה לגבי המושל: שבשבת החובה לוותר על האיבר נובעת מן העובדה שהקב"ה הוא מקור הסכנה לאיבר, והסכנה כבר קיימת. למרות זאת, הוא מסכם, לא ניתן להסיק מכך שחובה לוותר על איבר במקרה שבו הסכנה איננה קיימת, ואיננה מכוח עליון. על כן, לדעתן מצווה לוותר על איבר על מנת להציל חיים, אבל אי אפשר לכפות זאת. הרדב"ז קורא להקרבת איבר לשם הצלת חיי אדם אחר "מידת חסידות", אבל לא חובה.

בנוסף, הרדב"ז מעיר שבמציאות אי אפשר להבטיח שכריתת איבר לא תהווה סכנת חיים. אפילו בניתוח קטן עלולים להיות סיבוכים, ואי אפשר לכפות על אדם להכניס את עצמו לסכנה שעלולה להסתבך ולגרום בסופו של דבר לאבדן חיים. הוא מביא דוגמא של הקזת דם שהובילה לדימום למוות.

הפוסקים חלוקים לגבי השאלה אם סיכון של איבר משמעותו בהגדרה סכנת חיים. השולחן ערוך⁴ ורבים בעקבותיו פסק שסיכון איבר אין פירושו סכנת חיים. לעומת זאת הש"ך⁵ מעיר שאין חובה לסכן איבר על מנת להציל חיים, אולי משום שלדעתו דווקא יש סכנת חיים בסיכון איבר.

הרדב"ז גם מצביע על כך שיש חובה להציל חיים על ידי הוצאה כלכלית, אבל לא על ידי סיכון איבר מאיבריו של אדם. אפילו התורה, שמצווה "כויה תחת כויה, פצע תחת פצע" (שמות כא, כה) מתורגמת על ידי חכמים להוצאה כספית על ערך האיבר. הוא מוסיף שיש סיכוי נמוך הרבה יותר למות מכוויה מאשר מאיבוד אבר, ואפילו במקרה של כוויה התורה צוותה לשלם את ערך הכוויה.

בנוסף, הרדב"ז מעיר כי "דרכיה דרכי נעם" ולכן אין אפשרות לכפות על אדם לתרום איבר:

הרדב"ז מסכם שאין כל חובה לתרום איבר להצלת אחר, אבל התרומה עדיין נחשבת מידת חסידות. עם זאת, הוא מציין שאם התרומה מסכנת חיים הרי התורם הוא "חסיד שוטה". לדעתו האיסור להסתכן באופן אישי קודם להצלת אדם אחר שנמצא בסכנה.

נראה שעמדה זו מבוססת על דעת ר' עקיבא בבבא מציעא סב, א, "חייך קודמים לחיי חברך". לפי עיקרון זה אדם לעולם אינו נדרש להקריב איבר עבור אחר.

בתשובה אחרת⁶, הרדב"ז דן בשאלה של סיכון עצמי על מנת להציל אדם אחר, ומסיק שהחובה להסתכן עבור אחר תלויה ברמת הסיכון. אם הסיכון מינימאלי, יש חובה להסתכן. הוא מבסס את פסיקתו על הירושלמי. אם הסכנה קיצונית, אסור לאדם לסכן את עצמו, ואדם שנוהג כך הוא חסיד שוטה. במקרים שבהם הסכנה אינה ברורה, אבל קטנה מ50%, תותר הסתכנות באופן התנדבותי, אבל אין אדם חייב לסכן את עצמו. אך כל הפרמטרים האלה להסתכנות לשם הצלת אחר לא יחולו לפי עמדת רדב"ז במקרה של תרומת איברים, שתמיד נעשית רק על בסיס התנדבות ולעולם אין אדם חייב בה.

באופן כללי, הפוסקים נקטו כעמדת הרדב"ז, עם בודדים חריגים כגון בעל חוות יאיר⁷ (מאה 17) ובעל הנשמת חיים⁸ (מאה 17), שפסקו בעקבות הבית יוסף. בין הפוסקים שנקטו בעמדת הרדב"ז נכללים שולחן ערוך הרב⁹ (מאה 18), שנזהר במיוחד מהסתכנות לפי הכלל "וחי בהם". בעל אגודת אזוב¹⁰ (פולין, מאה 19) פוסק בעקבות הרדב"ז, אבל מצביע על כך שיש צורך להעריך בזהירות את מידת הסכנה. הוא מביא את הגמרא בנידה ד, שם ר' טרפון מסרב לסייע לאנשים שנרדפים על ידי השלטון משום שר' טרפון חשש שהצלתם תסכן אותו. עם זאת, הוא מסיים באמירה שחובה לחשב בזהירות אם הסכנה באמת קיימת, ולא למהר ולהחליט שיש סכנה במקום שאין. הוא מצטט גם את הגמרא בבבא מציעא לג, א, שמזהירה: "אמר רב יהודה אמר רב אמר קרא, אפס כי לא יהיה בך אביון, שלך קודם לשל כל אדם, ואמר רב יהודה אמר רב, כל המקיים בעצמו כך סוף בא לידי כך". ערוך השולחן מודאג מהתופעה ההפוכה, שאדם עשוי לא להיות זהיר מספיק, ופוסק שהסכנה אורבת אפילו במקום שאין סכנה, ולכן יש להימנע מהסתכנות על מנת להציל את האחר.

בעל השאלת דוד¹¹ (מאה 19) כותב שאדם אינו חייב לסכן את עצמו, ולעומת זאת בעל המנחת יצחק¹² (מאה 20) פסק שאסור לאדם לסכן את עצמו. ר' מאיר שמחה הכהן מדווינסק (מאה 20) בספרו אור שמח¹³ על הלכות רוצח ושמירת הנפש ובמשך חכמה¹⁴, תומך בעמדה זו, על בסיס הרמב"ם שפוסק לגבי עיר מקלט שאסור לאדם לצאת מן העיר אפילו אם כל ישראל זקוקים לעזרתו, משום שבכך הוא יגזור על עצמו מוות, וישים את עצמו בכלל סכנה.

על בסיס ההתפתחות ההלכתית שתוארה לעיל, פוסקים בני ימינו התמודדו עם השאלה אם מותר לתרום איבר בשל הסכנה לתורם. הואיל ואין הסכמה לגבי ההגדרה של "סיכון מקובל", פוסקים נחלקו בעניין. רבי עקיבא איגר¹⁵ טען שסיכון של 1:1000 נחשב גבוה מספיק לאפשר עבירה על איסור תורה.

מעניין לבחון את ההתפתחות ההלכתית בנושא ביחס להתפתחות היכולות הרפואיות. בימים הראשונים של השתלת איברים, הסיכון הן לתורם והן לנתרם היה גבוה באופן משמעותי ממה שהוא היום. גורם זה וודאי השפיע על הפוסקים שנדרשו לסוגיה.

בשנת 1961, בעל המנחת יצחק אסר על תרומת כליה בשל הסכנה המיידית הכרוכה בניתוח, ובשל הדאגה משום סיבוכים בעתיד.

בשנת 1967, הרב משה פיינשטיין¹⁶ באגרות משה התיר תרומת איברים להצלת חיי אחר למרות שאין חובה לעשות כן לדעתו, אפילו ללא חשש של סיכון לתורם.

הרב ולדנברג בספרו ציץ אליעזר¹⁷ התמודד עם השאלה וסקר את המקורות. כפי שכבר הוזכר, לפי הבנתו בהגהות מיימוניות פסיקתו תחול רק במקרה שבו קיימת סכנה מלכתחילה, ולא במקרה שבו אדם שם את עצמו במצב של סכנה. רעיון זה מהדהד את דחיית הריקנאנטי על ידי הרדב"ז, שלדידו תרומת איבר הוא מצב של וודאי ולא של ספק, משום שהאיבר יוסר באופן וודאי. על כן, הרב ולדנברג טען שהניתוח עצמו מסוכן מדי ואין להתירו, אבל השאיר מקום לשינוי הפסיקה לאור ההתפתחויות הרפואיות אם יבטיחו סיכון מופחת. במקרה כזה הרב ולדנברג היה מתיר – אבל לא דורש – תרומת איברים. בתשובה מתקופה מאוחרת יותר, הוא כותב שאם סכנת הסרת האיבר אינה וודאית, ולפי המדע התורם והנתרם ימשיכו לחיות, תרומה מרצון תותר הלכתית במצבים מסוימים.

בשנת 1980, הרב עובדיה יוסף¹⁹ סיכם את העמדות שהובאו לעיל והסיק שבזמנו הרופאים מדווחים ש99% מן התורמים החלימו באופן מלא, ולכן היגיון שהובא בפוסקים הקודמים שאסור לאדם להכניס את עצמו לסכנה כבר אינו תקף. הוא מסכם שוודאי מותר מבחינה הלכתית לתרום כליה, ויתרה מכך, מצווה לעשות זאת על מנת להציל את חיי האחר. עם זאת, בשל מסקנת הרדב"ז, אסור לכפות על אדם אחר לתרום איבר בניגוד לרצונו.

בשנת 1981 הרב משה מייזלמן²⁰ התיר תרומת כליה אם יש סיכוי של 50% ויותר להצלת חיי החולה, וגם מצב שבו יש שיפור של איכות החיים ללא דיאליזה. עם זאת, אם קיימים סיבוכים אחרים, או סיכוי של פחות מ-50% להצלת חיי החולה, יש לדון כל מקרה לגופו ולהחליט אם הוא מותר או אסור.

הרב שלמה זלמן אוירבך²¹ פסק שאם החולה לפנינו וודאי מותר לאדם להיחשף לכאב וסבל, לדוגמא בתרומת כליה, על מנת להציל חיים.

עם הטכנולוגיה הזמינה כיום נראה שניתן להרגיע את החששות שמעלים רוב הפוסקים, וייתכן שאפילו אלה שלא היו בטוחים בעבר לגבי תרומת איברים היו מתירים אותה היום, ואולי אף מעודדים תרומת איברים כמצווה של הצלת חיים. לאור ההתפתחויות המדעיות והרפואיות, הפחתת הסיכון, והבנה טובה יותר של הפוסקים, על פי הפסיקה המקובלת היום תרומת איברים היא מעשה מצווה, אבל לא חובה.

האם יש חובה הלכתית לתרום איברים?

אני מבקשת לבחון את האפשרות שעם ההתפתחויות בעולם הרפואה המודרנית, אין לשאול אם יש היתר לתרום איברים, אלא האם יש חובה הלכתית להציל אדם אחר בעזרת תרומת איבר או רקמה.

הרב ד"ר אדוארד רייכמן²² מדווח על מקרה של אישה צעירה בישראל שהשתתפה במבצע לתרומת מח עצם, ונמצאה מתאימה למטופלת שנזקקה השתלה. היא הסכימה לתרום מח עצם, ונבדקה שנית כדי לוודא התאמה. כדי לעבור השתלת מח עצם, יש צורך ראשית להרוס את תאי מח העצם הנגועים על ידי הקרנה. תהליך ההקרנה מותיר את המטופל במצב רגיש מאוד, ללא מח עצם כלל. כהכנה להשתלה, עברה המטופלת הקרנה של מח העצם. בשלב זה, התורמת התחרטה על החלטתה וסירבה להמשיך בתהליך. המטופלת כתוצאה מההחלטה וההכנה להשתלה ניצבה מול מוות וודאי. האם הייתה אפשרות במקרה זה לכפות על התורמת לתרום את מח העצם? האם ההלכה מאפשרת כפייה של תרומת איברים? במקרה זה, פוסקים רבים ניסו לשכנע את התורמת להמשיך את התהליך, ללא הצלחה, והמטופלת נפטרה. אחרי מותה, הרב שטרנבוך אמר שאולי היה צריך לכפות אותה. בעוד שזוהי דוגמא קיצונית של הצבת הנתרמת מול מוות וודאי, היא מדגימה את האפשרות של מקרים שבהם אולי יש צורך לכפות תרומת איברים.

ישנם גורמים רבים שצריך לקחת בחשבון בהתמודדות מול שאלת כפיית תרומת איברים. נסקור מספר גורמים שעולים בקרב פוסקים בני זמננו.

א. ערך האיבר

לפי הרדב"ז באופן קטגורי אין אפשרות לחייב אדם לתרום איבר, אפילו במקרים שבהם יש פיקוח נפש מובהק של יהודי אחר. הוא אינו מסביר מדוע, אלא חותם ב"דרכיה דרכי נעם". עם זאת, נראה שהוא מאמין כי החובה להציל חיים, כמו רוב המצוות, מוגבלת. אדם חייב להוציא עד חמישית מערך רכושו על מנת לעשות מצוות עשה, ואת כל רכושו כדי להימנע ממצוות לא תעשה. לאיזו קטגוריה שייכת תרומת איברים? מצוות "לא תעמוד על דם רעך" היא מצוות לא תעשה אך המוגדרת כ"שב ואל תעשה" משום שאין פעולה בעבירה על מצווה זו, שמוגדרת כהימנעות מקיום מצוות עשה. הפוסקים חולקים אם מצווה כזו דומה למצוות עשה ועל כן אדם מחויב להוציא חמישית מערך רכושו בקיומה, או מצוות לא תעשה המחייבת אדם להוציא את כל רכושו כדי להבטיח את קיומה. רוב הפוסקים נוקטים בעמדה כי רמת החיוב במקרה של "שב ואל תעשה" דומה למצוות עשה, המחייבת הוצאה של עד חמישית מערך הרכוש. על אף שאי אפשר לתרגם תרומת איברים לערך ממוני, חז"ל קבעו ערך היפותטי שאותו מוכן אדם להוציא כדי להימנע מהמצב. ניתן לשער שאם אדם יוציא בהתנדבות חמישית מערך רכושו על מנת להימנע ממצב מסוים, הוא לא יהיה חייב בקיום המצווה. לפיכך, נראה שההיגיון של הרדב"ז הוא שרוב האנשים היו מוציאים חמישית מערך רכושם או אפילו את כל רכושם כדי להימנע מאיבוד איבר, ולכן אין אפשרות לכפות על תרומת איבר, והתרומה תיחשב נדבה ומצווה.^{23, 24}

מאידך, ניתן לטעון שהמושג של ערך לא חל על מצוות "לא תעמוד", הואיל והמקרה המדובר אינו סתם מצווה, אלא הצלת חיים. היהדות מחשיבה כל נפש כעולם מלא²⁵. הגמרא ביומא פד, ב דנה במקרים שבהם אדם מחלל שבת בשביל פיקוח נפש, וקובעת שמוטב לחלל שבת אחת כדי לשמור שבתות הרבה בעתיד. בדומה, אפשר לטעון שעל ידי תרומת איבר אדם אינו רק מציל חיים אלא מאפשר לאחר להמשיך בקיום מצוות. לפיכך, ה"ערך" של התרומה גבוה בהרבה מן המעשה הבודד.

ב. איברים רגנרטיביים

רבות מן הרקמות הנתרמות כיום הן רגנרטיביות, ולכן אינן מתאימות להגדרה של הרדב"ז של איבר שאי אפשר לחייב אדם לתרום: הואיל והתרומה היא סיכון נמוך יחסית, היא תחשב עול שהוא פחות מחמישית מרכושו של אדם.

הרב וויליג והרב בלייך²⁶ שניהם כתבו שבמקרה של איבר רגנרטיבי, שתרומתו אינה מהוה סיכון משמעותי, יש חיוב מלא לתרום במקרה שבו אין צורך תיאורטי אלא "חולה בפנינו". הרב אלישיב²⁷ פסק שאם הרדמה כללית נדרשת על מנת לאפשר את התרומה ההרדמה עצמה היא סיכון גבוה מספיק למנוע כפייה. עמדת הרב וויליג והרב בלייך היא שאין סיכון משמעותי בהרדמה כללית. הרב מייזלמן²⁸ טוען במפורש שבעוד שתרומת איברים מותרת לפי ההלכה באופן התנדבותי, חובה לתרום דם ועור, משום שאין להם ערך שפוטר אותם מהחובה לעזור לאדם אחר.

הרב שאול ישראל²⁹ אינו מחייב תרומת איברים, משום שלפי עמדתו התרומה אינה נכללת במצווה "והשבות לו".

ג. כאב וסבל

בעל הנשמת אברהם³⁰ כותב שעל אף העובדה שאין סכנה ממשית לתורם מח עצם, אין לכפות על אדם סבל, ואף את הסיכון הכרוך בהרדמה כללית הנדרשת להשלמת ההליך. הוא מביא מכתב מהרב שלמה זלמן אוירבך שבו נאמר שיש להסביר למי שמהסס לתרום שזוהי מצווה, ושאם הסיכוי להצלת חיים הוא יותר מ50% יש להתחנן בפניו להתחזק ולקיים את המצווה החשובה של פיקוח נפש. עם זאת, אסור להפעיל לחץ פסיכולוגי או חברתי, או לחייב את התורם בדרך כלשהיא, משום שתמיד קיימת רמה מסוימת של סכנה. במקרה שבו אין סכנה כלל, אלא רק כאב ואי נוחות, ייתכן שחובה על אדם לסבול כדי להציל חיי אחר, אם אין אדם אחר שיעשה כן.

הרב שלמה זלמן אוירבך מבסס את פסיקתו על הגמרא בשבת לג, שבה רבי שמעון בר יוחאי ובנו יושבים בבית המדרש ולומדים תורה על אף גזירת הרומאים שאוסרת על כך, ואשתו של רבי שמעון מספקת להם אוכל. כאשר הגזירה גוברת, רבי שמעון בר יוחאי מחליט להתחבא מהרומאים במערה, בטענה שנשים אינן חזקות מספיק לעמוד בעינויים של הרומאים, ושאשתו תגלה את מעשיו אם תיתפס. מכך יש להסיק שיש חובה לסבול עבור אחר גם במקרה שבו אין סכנת חיים. טיעון דומה עולה בנוגע לחיוב אם להניק את בנה, למרות העובדה שהנקה עשויה לגרום לכאב. בעל המגן אברהם³¹ והנצי"ב³² נוקטים בעמדה שאדם נדרש לסבול (הם כוללים בהגדרת הסבל כאב, מחלה, ובושה) כדי להציל את חייו של אדם אחר. על כן, תרומת דם ומרכיביו (טרומבוציט, תאי גזע, פלסמה, טסיות דם), אשר נשאבות מן הדם או בהליך של פרזיס, ייכללו בקטגוריה של תרומה שאדם חייב לתרום על מנת להציל אחר.

הרב ווזנר³³ נשאל לגבי תרומת דם, הואיל וההליך מחליש את התורם. הוא מבחין בין תורם שחושף את עצמו להפוך לחולה שיש בו סכנה, ובין חולה שאין בו סכנה. אם התורם אינו מכניס את עצמו למצב של סכנה על פי ההגדרה ההלכתית, הוא נדרש לתרום דם. הרב ווזנר מסתפק לגבי מצבים של פרזיס עבור טסיות דם ותאי גזע. כאן הוא לא בטוח אם אפשר לומר שיש דרישה הלכתית לתרום, למרות שמהניסוח שלו נראה שהוא היה משוכנע שאם ההליך אינו מסוכן, הוא היה מסכים שיש חובה לתרום.

הרב נפתלי בר אילן³⁴ מדגיש שהחובה לתרום מאפשרת לבית דין לחייב תורם לשתף פעולה. רעיון זה נלמד מקל וחומר ממצוות צדקה. צדקה היא דוגמא למצווה ש"מתן שכרה בצידה", קטגוריה של מצוות שאותן בית דין בדרך כלל אינו כופה אנשים לקיים. אף על פי כן, בית דין כופים על אדם לקיים מצוות צדקה, משתי סיבות: ראשית, משום שיש באי מתן צדקה משום איסור, ושנית, בשל הצורך הגדול של העניים. אם בית דין עוקף את הכלל של "מתן שכרה בצידה" מסיבות אלה, במקרה ששתי הסיבות חלות, קל וחומר שבית דין יכפו על התורם במקרה של מצווה שאין מתן שכרה בצידה, שבנוגע אליה חלות שתי הסיבות. על כן, לפי עמדתו, אפשר לכפות על תורם לתרום מח עצם. בעל צפנת פענח³⁵ כותב שאפילו הראשונים שחולקים על העמדה שאפשר לכפות מצוות צדקה, מסכימים שאפשר לכפות תמיכה בקרוב משפחה נזקק, על בסיס הרמב"ם שקובע שתמיכה בקרוב משפחה היא חיוב מדאורייתא. בדומה, אפילו לפי הפוסקים שאינם מחייבים תרומה, מקרה של קרוב משפחה שיש לו צורך בתרומה יכול לחייב קרוב אחר לתרום.

ד. חולה לפנינו

שיקול נוסף להיתר תרומת איברים הוא "חולה מסוכן לפנינו". הנודע ביהודה³⁶ מגביל את המושג פיקוח נפש למקרים שבהם חולה מסוכן נמצא לפנינו. במקרים כאלה מותר לבצע ניתוח לאחר המוות, שבדרך כלל אסורים על פי ההלכה משום ניוול המת. בדומה, אם יש חולה מסוכן לפנינו שאפשר להציל בעזרת תרומת איבר, ייתכן שיש במקרה הזה דרישה לפעול לפי הלכות פיקוח נפש.

בנוסף, במקרה של תרומת איברים תמיד יש מצב של "חולה לפנינו" – אדם אינו תורם איבר בלי שיש צורך באותו איבר. יוצאת מן הכלל תרומת דם ומרכיביו, שבדרך כלל נתרמים למאגר בלי צורך של חולה מסוים.

ייתכן שיש להגדיר מחדש את המושג "חולה לפנינו" לאור תרבות הכפר הגלובאלי של היום. במציאות זו החולה אינו מוגבל לתרומה מן האוכלוסייה הקרובה לו, ומידע רפואי עובר במהירות ברחבי העולם. הנודע ביהודה הגדיר מחדש את המושג בביטוי "רחוקים נעשו קרובים". אפשר לייחס את דבריו הן לזמן והן למקום. הרב יחיאל יעקב ויינברג³⁷ טוען שניתן להרחיב את ההגדרה של "חולה לפנינו" לאור השיפורים המשמעותיים בתקשורת העולמית. החזון איש³⁸ פסק שאם יש מחלה נפוצה יש לשער שאחרים סובלים ממנה, ולכן הוא מתיר ניתוח לאחר המוות במקרה של חולה שמת מאותה המחלה. הפסיקה של הרב עוזיאל³⁹ הייתה רחבה הרבה יותר. לפי עמדתו הואיל וכיום יש בתי חולים מלאים בחולים, תמיד אפשר לשער שישנו "חולה לפנינו".

עמדה זו לא התקבלה בקרב כל הפוסקים, בפרט לגבי ניתוח לאחר המוות. בעל הנשמת אברהם⁴⁰ כותב שניתוח כזה לא יועיל ל"חולה לפנינו" משום שכל מידע רפואי שיושג אי אפשר יהיה להחיל בלי בדיקה ופרסום, תהליך שאורך חודשים ארוכים ואפילו שנים. אי אפשר להחשיב תהליך כזה "חולה לפנינו", משום שעל פי הגדרה ניתוח לאחר המוות יותר רק במקרה שהסיוע לחולה מיידי. רוב המקרים של השתלת איברים נכללים בהגדרה זו.

הגדרת המושג "חולה מסוכן לפנינו" עשויה להיות גורם מחייב לתרומת איבר, בייחוד כאשר אוכלוסיית התורמים מוגבלת. בנוגע לתרומת דם, רוב סוגי הדם נפוצים וזמינים. עם זאת, ההתאמה לצורך תרומת מח עצם נדירה יחסית – 1:10,000. בשל הקושי למצוא תורם מתאים, זוהי "מצוה שאינה יכולה להעשות על ידי אחר". הרב משה הלברשטם⁴¹ כותב שבמקרה של פיקוח נפש שלא ניתן להיעשות על ידי אחר, מצווה להקריב איבר בגוף על מנת להציל חיים. לאור פסיקה זו, כותב הרב חיים פנחס שיינברג⁴² שאפשר לחייב אדם לתרום איבר במקרה כזה. חשוב לציין שבעוד שלפי חלק מהפוסקים אפשר לחייב אדם מתאים לתרום איבר, אין בסיס הלכתי לדרוש מאדם לבדוק את התאמתו, משום שהסיכויים להתאמה כל כך נמוכים; עם זאת בדיקת התאמה וודאי נחשבת מעשה מצווה.

תרומה למאגר דם היא מקרה מובהק שבו אין "חולה לפנינו", ולכן אי אפשר לדרוש מאדם לתרום דם, למרות שתרומה כזו וודאי נחשבת מעשה מצווה. ייתכן שאם חסרות מנות דם בבנק הדם יהיה מי שיפסוק שחובה לתרום דם.

ה. התנגדות לתרומת דם

הרב ולדנברג⁴³ מתנגד לתרומת דם על בסיס שלושה שיקולים: 1) הפסוק "כי נפש הבשר בדם הוא", שלפי דעתו לומדים ממנו שמי שנותן יותר מרביעית מדמו כאילו נתן את נפשו. 2) הסוגיה בסנהדרין, ממנה הוא למד שהדרישה להציל נפש של אדם אחר מתייחסת לשימוש בכוח פיסי, ולא להשחתת הגוף. על כן, אפילו במקרה של "חולה לפניו" עם סוג דם נדיר, אי אפשר לחייב אדם לתרום. 3) בדומה לרדב"ז, הרב ולדנברג טוען שאדם חייב להיזהר אפילו מסיכון קטן, שעשוי לגדול. אף על פי שהסיכון בתרומת דם נחשב נמוך, לדוגמא, התעלפות בעקבות תרומת דם עשויה לגרום לסיבוכים אחרים.

סיכום

בין הגורמים שיש לקחת בחשבון בשאלת הדרישה לתרומת איברים מאדם חי נכללים:

האם האיבר או הרקמה רגנרטיביים?

האם התרומה כרוכה בכאב?

האם יש חולה לפנינו?

מהי מידת הסיכון לתורם?

במקרה של תרומת רקמה רגנרטיבית (ולכן לא נכללת בדעת הרדב"ז שאי אפשר לחייב אדם לתרום איבר), אם לוקחים בחשבון את ההגדרה הרחבה של "חולה לפנינו", ואת הסיכון הנמוך הכרוך בהליך כיום, נראה שאפשר לדרוש תרומה של רקמה כזו. לאור ההסבר המקדים של סוגי התרומה השונים, אפשר לסווג את הסוגים לפי רמת סיכון, כאשר תרומת דם היא בקצה הנמוך של הקשת בעוד תרומת כליה נחשבת סיכון גבוה יחסית. תרומת מח עצם או כבד קרובה יותר לתרומת דם, משום שאלה רקמות רגנרטיביות, בעוד שתרומת ריאה דומה יותר לתרומת כליה שאינן רגנרטיביות. בהתמודדות מול שאלות הלכתיות שקשורות לתרומת איברים יש להכיר היטב את הטכנולוגיות המתחדשות וההתפתחויות בעולם הרפואה שעשויות להשפיע על פסקי ההלכה בשאלות של סיכון ופיקוח נפש.

—————————————————————

1. ד"ר יצחק סטילמן, נפרולוג בבית החולים בית ישראל דיקונס, ביקש להבהיר שעל אף פי שלא מוכח כי תרומת איבר חי פוגעת בתוחלת החיים, עדיין קיים סיכון שקשה לאמוד.

2. האופן שבו מבין הציץ אליעזר את הגהות מיימוניות הוא שהפסק של הגהות מיימוניות יחול רק במקרה שבו הסכנה כבר קיימת, אבל לא במצב שבו הוא יוצר את הסכנה.
3. כסף משנה הלכות רוצח ושמירת הנפש פרק א הלכה יד
4. שולחן ערוך אורח חיים הלכות שבת סימן שכח סעיף יז
5. ש"ך יורה דעה סימן קנז ס"ק ג
6. שו"ת רדב"ז חלק ה ללשונות הרמב"ם סימן ריח (אלף תקפב )
7. שו"ת חוות יאיר סימן קמ
8. נשמת חיים חלק הדרושים י"א
9. אורח חיים סימן שכט
10. אגודת אזוב לח
11. ערוך השולחן חושן משפט סימן תכו סעיף ד
12. שאילת דוד, אהע"ז ס' ו הע' ד
13. מנחת יצחק ו:קג
14. אור שמח הלכות רוצח ושמירת הנפש פרק ז הלכה ח
15. משך חכמה שמות פרק ד פסוק יט
16. שו"ת רבי עקיבא איגר פסקים ס'ס
17. שו"ת מנחת יצחק ח"ג סי' מ"ו
18. יו"ד ח"ב סי' קע"ד
19. חלק ט סימן מה
20. ציץ אליעזר חלק י סימן כה
21. יחווה דעת ח"ג סי' פ"ד
22. הלכה ורפואה תשמ"א – בעיות הלכתיות בענין השתלת כליות
23. נשמת אברהם חלק ב יורה דעה
24. הלכה ורפואה תשמ"א – בעיות הלכתיות בענין השתלת כליות.
25. Tradition 27:3 Survey of Recent Halakhic Periodical Literature, J. David Bleich.
26. הלכה ורפואה תשמ"א – בעיות הלכתיות בענין השתלת כליות
27. משנה מסכת סנהדרין (ד:ה)
28. As quoted in oral communications of 2006, in Halachic Issues in Determination of Death and Organ Transplantation, 2010, Section X.
29. As quoted in Halachic Issues in Determination of Death and Organ Transplantation, 2010, Section V.
30. הלכה ורפואה ב – קיח
31. תרומת איברים מאדם חי – סיכון התורם וקבלת תשלום, הרב שאול ישראלי, אזיא נ"ז-נ"ח כסלו תשנ"ז
32. אבן העזר סימן פ
33. סוס"י רמו
34. קכט ד
35. הרב שמואל הלוי ואזנר, בגדר חובת הצלה לזולת שיגרום לתורם חולשת הגוף וטורח, הלכה ורפואה ד
36. תרומת מח עצם - היבטים הלכתיים, מכון שלזינגר,1992
37. צפנת פענח על הלכות מתנות עניים ז א
38. שו"ת נודע ביהודה מהדורא תניינא - יורה דעה סימן רי
39. (תחומין 12:382-384 (1991
40. חזון איש יורה דעה ר"ח:ז, אהלות כב, לב
41. משפטי עוזיאל יורה דעה א:כח-כט
42. נשמת אברהם ב יורה דעה
43. מצוטט בספר בדמיך חיי
44. מובא בספר בדמיך חיי עמ' 126
45. ציץ אליעזר יג, קא, הלכה ורפואה ד קמג